La Historia de Más o Menos
Por Marcos Otero, Gulf Coast Immediate Care Center, Fort Walton Beach, FL
La historia de una enfermedad es esencial. Nos ayuda a llegar al posible diagnóstico diferencial y nos permite delimitar tratamientos.
El mes pasado discutimos las expectativas que algunas personas tienen de la medicina que no son realistas. Este mes discutiremos: ¿por qué es tan importante la historia de la enfermedad?
Muchos pacientes se presentan con un historial muy poco claro de por qué han venido a la oficina. Cuando se le pregunta cuándo comenzaron los síntomas, la respuesta es “durante algún tiempo” o “más o menos”.
“¿Durante algún tiempo?” o “¿más o menos?” ¿Qué significa eso? Como puede imaginar, se necesita saber más. Así que hoy hablaremos de del historial.
Historial de la enfermedad actual (HEA): por lo general, es una descripción cronológica de la progresión de la afección desde que se enfermó por primera vez hasta el momento de la visita. Es subjetivo. La historia de la condición actual es esencial.
Se harán preguntas que ayuden a pintar el cuadro para el diagnóstico diferencial.
Algunas preguntas básicas son:
- ¿Cuándo empezó el problema?
- ¿Qué estabas haciendo cuando empezó?
- Qué tipo de dolor tienes, agudo, pulsante, intermitente o continuo.
- ¿Dónde está el dolor?
- ¿Qué malo es el dolor?
- ¿Cuándo ocurre el problema?
- Qué lo hace mejora o hacerlo peor?
- ¿Qué otros síntomas tienes?
- ¿Tratamientos previos o revisiones?
Se agregan más preguntas para dilucidar alguna información adicional. La lista puede ser extensa o corta, según los diagnósticos de sospecha o las respuestas dadas.
La información debe ser inmediata y tan precisa como sea posible. Retener o exagerar la información solo enturbia o retrasa la evaluación.
Usemos el dolor abdominal como un ejemplo de por qué es esencial aclarar la historia clínica.
Un hombre de 30 años se presenta en la clínica con una queja de dolor abdominal intenso. La siguiente es la historia obtenida. C es para la clínica y P es para el paciente.
P – “me duele el estómago”. él señala el área abdominal.
C – “¿Cuándo empezó?”
P – “Más o menos”.
C – Más o menos cuando.
P – a veces
C – ¿Dónde te duele?
p – en todas partes
C – ¿Cuándo duele?
P – Todos los días
C – ¿Algo lo hace doler?
P – “No”
C – “Describa el dolor”.
P- “me duele”.
C – sostenido o sordo constante o va y viene.
P- todo eso
C – ¿Qué lo hace mejor o peor?
P – Nada.
C – ¿Ha tenido algún problema como este antes?
P – NO
C – ¿Ha sido visto por esto antes o ha tomado algún tratamiento?
P – NO
Se consideran diferentes causas de dolor abdominal dependiendo de si el dolor comenzó hace una hora, un día, un mes o un año. ¡Así que más o menos no ayuda! Se discutió la opción de comenzar a tratar las dolencias más comunes.
Cuando el paciente regresó después de varias semanas, informó a la clínica que el mismo tratamiento se había intentado antes y no funcionó. Su esposa lo acompañó y estaba molesta porque no se hizo nada. Ella nos dio la historia verdadera y completa.
Su esposa dice que bebe y consume grandes cantidades de alimentos picantes diariamente. Tiene diabetes y le dijeron que tenía ERGE en el pasado, pero nunca toma su medicación. luego se queja
Su evaluación se retrasó porque no se comunicó o no contó la historia. Tenía problemas crónicos, y no decirnos que era diabético y alcohólico con ERGE cambió el diagnóstico diferencial.
Con la historia adecuada, habría sido enviado antes a un especialista, donde se le encontró una gastritis severa y el comienzo de una úlcera.
